갑작스러운 질병이 생기면 건강이 상하는 문제와 더불어 의료비도 부담이 될텐데요, 이에 건강보험공단에서는 재난적 의료비 지원금 사업을 운영하고 있습니다. 경제적인 부담이 있는 국민들이 재난적 의료비 지원금 사업을 활용하면 좋을 거 같습니다.
그러면 지금부터 건강보험공단 사업인 재난적 의료비 지원금에 관련하여 자세히 살펴보도록 하겠습니다.
1. 재난적 의료비 지원 사업
– 과도한 의료비 지출로 경제적인 어려움을 국민들에게 건강보험이 보장하지 않은 부분에 대해 의료비 일부를 지원하는 사업을 말합니다.
출처 : 건강보험공단
2. 재난적 의료비 지원 대상
– 선정기준(질환, 소득, 재산, 의료비부담 수준 기준)을 모두 충족하는 자
가. 질환기준 : 입원, 왜래 구분 없이 동일질환 진료 시 지원
※ 다만, 질환특성과 의료적 필요성을 고려해야 하는 경우(치과, 한방병원, 정신병원 진료 등) 개별심사를 통해 선별 지원
나. 소득기준 ; 가구 소득이 기준중위소득 100%(소득하위 50%) 이하 중심
※ 가구원수별 건강보험료를 기준으로 소득구간(기준중위소득 등) 별 의료비부담 수준 확인
※ 2023년 건강보험료 기준 상세 보기 : | 국민건강보험 (nhis.or.kr)
※ 가구원은 환자기준 주민등록표(등본)를 기준으로 생계ㆍ주거를 같이하는 자
다. 재산기준 : 지원대상자가 속한 가구의 재산 과세표준액이 7억 원 이하
라. 의료비 부담 수준 : 가구의 소득 구간별로 본인이 부담한 의료비 총액이 기준 금액 초과 시 지원
출처 : 건강보험공단
※ 본인부담의료비총액 = 급여일부부본인부담금 + 전액본인부담금 + 비급여 – 지원제외항목
※ 본인부담의료비총액 10% 초과 기준금액
※ 소득구간별 기준 : http://www.nhis.or.kr/nhis/policy/wbhada14420m01.do
3. 재난적 의료비 지원 제외 항목 및 제한
– 일상생활에 지장이 없거나 대체진료와 비용편차가 큰 치료, 제도 취지에 부합하지 않는 의료비를 제외
– 미용ㆍ성형, 특 ㆍ1인실, 간병비, 한방첩약, 요양병원에서 발생한 의료비, 다빈치로봇수술, 도수치료, 보조기, 증식치료, 제증명수수료 등
– 국가 ㆍ지자체 지원금 및 민간보험금(실손) 수령(예정) 액 차감 후 지원(중복수급 확인 시 환수)
– 제3자로 인한 구상, 자동차보험, 산업재해 등에 해당하는 경우 지원 제한
4. 재난적 의료비 지원 제외 대상 예시
– 직장가입자 1인가구의 월 건강보험료가 75,390원 이하인 기중중위소득 100% 이하 가구는 지원제외항목을 차감한 본인부담의료비가 250만 원 초과 발생 시 지원 대상
– 지역가입자와 직장가입자로 구성된 2인가구의 월 건강보험료 합산이 106,420원 이하인 기준중위소득 85% 이하 가구는 지원제외항목을 차감한 본인부담의료비가 350만 원 초과 발생 시 지원 대상
– 기초생활수급자, 차상위계층은 월 건강보험료 관계없이 지원제외항목 차감한 본인부담의료비가 80만 원 초과 발생 시 지원 대상
5. 재난적 의료비 지원 범위
– 지원금액 : 연간 5천만 원 한도 내 지원
※ 단, 지원기준에 따라 산정한 금액이 10만 원 미만인 경우 미지원
– 지원 수준 : 소득기준에 따라 지원제외항목을 차감한 본인부담 의료비(건강보험 적용된 본인부담금 제외)의 50%~80% 차등 적용
출처 : 건강보험공단
– 지원일 수 : 동일 질환별 입원 외래 진료 일수의 합이 연간 180일 이내(투약일 수 제외)
※ 예시 : 2022년 한 해 A상병으로 130일 입원진료 후 퇴원하여 A상병(같은 상병)으로 60일 외래진료를 받은 경우 총 190일 진료를 받았으나 지원상한일수인 180일에 대한 진료비에 대해 지원금액 산정
※ 진료일 수 합산 180일에 못 미치더라도 지원상한금액에 도달 시 5천만 원 지원
– 지원금계산법 : (본인부담상한제 적용을 받지 않는 본인부담금 + 전액본인부담금 + 비급여 – 지원제외항목 – 국가ㆍ지방자치단체 지원금, 민간실손보험 수령금) x 지원비율(50%~80%)
※ 본인부담상한제 적용을 받지 않는 본인부담금
○ 예비급여, 선별급여
○ 노인틀니(의료급여 수급권자에 한함), 65세 이상 임플란트
○ 추나요법(급여적용 건에 한함)
○ 병원 2,3인실 입원료
출처: 건강보험공단
6. 재난적 의료비 개별 심사
– 소득 기준을 초과하거나 질환특성(의료적 필요성) 등 지원여부 판단이 필요한 경우 개별심사를 통해 선별 지원
– 기준중위소득 100% 초과 200% 이하 가구로서 의료비 부담이 큰 경우
– 질환 특성(의료적 필요성)을 고려하여 지원 여부 판단이 필요한 경우
※ 개별심사 상세 보기 : http://www.nhis.or.kr/nhis/policy/wbhada14400m01.do
7. 재난적 의료비 지원 신청 방법
– 신청 방법 : 환자 또는 대리인이 국민건강보험공단 지사에 방문하여 지급 신청
– 신청 기한 : 퇴원일(최종진료일) 다음날부터 180일(토요일, 공휴일 포함) 이내
※ 다만, 입원 중 지원대상 기준이 충족되어 의료기관이 직접 지급받게 하려는 경우 퇴원일 7일 전까지(기초생활수급자, 차상위계층은 의료기관 등 직접 지급 및 지원대상자 확인 신청해야 함)
– 구비서류 : 추가확인이 필요한 경우, 아래 구비서류 외 관련 서류 제출을 요청할 수 있습니다.
출처 : 건강보험공단
8. 재난적의료비 지원도우미
– 재난적의료비 지원도우미는 해당기준에 맞는지 예상금액을 확인할 수 있도록 모의계산하는 것입니다.
– 지원대상자여부확정은 모든 서류를 확인한 후 판단이 가능합니다.
– 지원예상금액은 진료비 영수증의 제외(차감)금액 등으로 공단에 신청하여 계산되는 금액과 차이가 생길 수 있습니다
※ 재나적의료비 지원도우미 링크 : 지원도우미 < 재난적의료비 지원사업 < 의료비지원 < 보험급여 < 국민건강보험 < 정책센터 | 국민건강보험 (nhis.or.kr)
9. 참고자료
– 퇴원 후 신청 서식 다운로드 링크 : 재난적 의료비 신청 서식모음(퇴원 후 신청) | 국민건강보험 (nhis.or.kr)
– 입원 중 신청(요양기관 지불 보증) 서식 다운로드 링크 : 재난적 의료비 신청 서식모음(입원 중 신청) | 국민건강보험 (nhis.or.kr)
– 기타 전체 서식 다운로드 링크 : 재난적 의료비 신청 서식모음(전체) | 국민건강보험 (nhis.or.kr)
10. 문의처
– 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000) 또는 가까운 건강보험공단 지사
– 보건복지상담센터(129) 또는 홈페이지 : 보건복지상담센터 (129.go.kr)
11. 마치며
건강보험공단에서 재난적 의료비 지원 사업을 시행하고 있는만큼 해당제도의 기준에 맞고 필요하신 분들은 주소지 관할 건강보험공단 지사 방문하시거나 전화로 상담하셔서 의료비 혜택 받으시길 바랍니다. 감사합니다.